SOAP記録の書き方｜看護記録を効率よく書くコツ

SOAPとは

SOAPは問題解決型の看護記録形式です：

• S（Subjective）：主観的情報
• O（Objective）：客観的情報
• A（Assessment）：アセスメント
• P（Plan）：計画

この形式で書くことで、情報が整理され、他のスタッフにも伝わりやすくなります。

S（主観的情報）の書き方

Sに書く内容

• 患者さんが話した言葉
• 訴え、症状の表現
• 気持ち、感情
• 家族からの情報

書き方のポイント

• 「」で囲む：患者さんの言葉をそのまま記載
• 簡潔に：要点を絞る
• 主語を明確に：誰の発言か分かるように

S の例文

• 「昨夜は痛くて3回目が覚めました」
• 「少し食欲が出てきました」
• 「退院後の生活が不安です」
• 「熱っぽい感じがします」
• 家族より「夜中に何度も起きていた」との情報あり

NGな書き方

• ×「患者は痛いと言っていた」→ ○「痛いです」
• ×「食欲がないようだ」→ ○「食べたくない」

O（客観的情報）の書き方

Oに書く内容

• バイタルサイン
• 観察した事実
• 検査データ
• 測定値
• 行った処置・ケア

書き方のポイント

• 数値で表す：具体的に
• 事実のみ：解釈を入れない
• 観察したことを具体的に

O の例文

• BT 37.2℃、P 78/分、BP 124/76mmHg、SpO2 98%
• 顔色良好、表情穏やか
• 創部発赤なし、浸出液少量
• 昼食 主食10割、副食8割摂取
• 歩行時ふらつきなし、自立歩行可能
• 排尿5回/日、排便1回/日（普通便）

NGな書き方

• ×「熱がある」→ ○「BT 38.2℃」
• ×「食事を少し食べた」→ ○「主食5割摂取」
• ×「元気そう」→ ○「表情明るく、自発的な発言あり」

A（アセスメント）の書き方

Aに書く内容

• SとOの情報の分析・解釈
• なぜそうなっているのかの考察
• 今後の予測
• 看護問題の評価

書き方のポイント

• 根拠を示す：SとOを踏まえて
• 知識と結びつける：なぜそう考えるか
• 今後の見通し：改善傾向か、悪化傾向か

アセスメントの思考プロセス

1. SとOの情報を確認
2. 正常・異常を判断
3. なぜそうなっているか考える
4. 今後どうなるか予測
5. 看護の方向性を考える

A の例文

• 「BT 37.2℃と微熱があり、創部の発赤もないことから、術後の炎症反応と考えられる。明日以降、解熱傾向であれば問題ないと思われる」
• 「昼食摂取量が8割に改善しており、嘔気の訴えもないことから、消化器症状は軽減傾向にあると考えられる」
• 「夜間の中途覚醒が3回あり、疼痛が睡眠を妨げている可能性がある。鎮痛剤の効果を確認する必要がある」
• 「退院後の生活について不安の訴えがあり、具体的な指導が必要と考えられる」

よく使う表現

• 「〜と考えられる」
• 「〜の可能性がある」
• 「〜傾向にある」
• 「〜が示唆される」
• 「〜の影響と思われる」

P（計画）の書き方

Pに書く内容

• 今後の看護計画
• 具体的なケア内容
• 観察項目
• 医師への報告事項

書き方のポイント

• 具体的に：何をするか明確に
• 実行可能な内容
• 優先順位をつける

P の例文

• 引き続きバイタルサイン測定を継続（4検）
• 疼痛時は鎮痛剤使用を検討、効果を観察
• 水分摂取を促し、1,500mL/日を目標とする
• 明日退院指導を実施予定
• 創部の観察を継続、発赤・腫脹出現時は医師に報告
• リハビリスタッフと歩行訓練について相談

SOAP記録の具体例

例1：術後1日目の患者

S：「傷が痛くて動くのがつらいです」「昨夜は2時間おきに目が覚めました」

O：BT 37.4℃、P 82/分、BP 132/78mmHg。創部ガーゼ少量血性浸出液あり、発赤なし。NRS 5/10（安静時）、7/10（体動時）。昼食5割摂取。自力での体位変換困難。

A：術後1日目であり、創部痛が強く、体動時に増強している。疼痛により睡眠が妨げられ、食事摂取量も低下している。疼痛コントロールが不十分であり、鎮痛剤の追加を検討する必要がある。

P：①定時の鎮痛剤に加え、体動前の追加投与を医師に相談 ②安楽な体位の工夫 ③早期離床に向け、疼痛軽減後に端座位から開始 ④夜間の睡眠状況を観察

例2：糖尿病教育入院の患者

S：「自己注射は何となくできるようになりました」「退院後、ちゃんとできるか心配です」

O：自己注射手技：手順は概ね正しいが、注射部位の選択に迷いあり。血糖値：朝食前142mg/dL、昼食前168mg/dL。パンフレットを見ながら復習している様子あり。

A：自己注射の手技は習得しつつあるが、注射部位のローテーションについて理解が不十分。退院後の自己管理に不安を感じており、退院前に再度指導が必要。血糖コントロールは改善傾向。

P：①注射部位のローテーションについて再指導 ②退院後の生活をイメージした実践練習 ③不安の傾聴と具体的な対処法の提示 ④退院後の外来フォロー体制を説明

よくある間違いと対策

間違い1：SとOが混在

対策：患者の言葉（S）と観察事実（O）を明確に分ける

間違い2：Oに解釈を入れる

×「苦しそうな表情」→ ○「眉間にしわ、口で呼吸」

間違い3：Aが「〜だった」で終わる

対策：SとOの羅列ではなく、分析・解釈を書く

間違い4：Pが抽象的

×「経過観察」→ ○「バイタル4検継続、38℃以上で医師に報告」

効率よく書くコツ

1. ケア中にメモを取る

• 患者さんの言葉をメモ
• バイタルサイン、観察事項を記録
• 後から思い出すのは大変

2. テンプレートを作る

• よく書く項目をフォーマット化
• バイタルの書き方を統一

3. すぐに書く

• 後回しにしない
• 記憶が新しいうちに

4. 簡潔に書く

• 長文は避ける
• 要点を絞る

まとめ

SOAP記録の書き方のポイント：

1. S：患者さんの言葉を「」で記載
2. O：観察・測定した事実を数値で
3. A：SとOを分析・解釈、今後の予測
4. P：具体的な看護計画
5. SとOを明確に分ける
6. メモを活用して効率よく

SOAP記録は慣れが必要です。繰り返し書くことで、スムーズに書けるようになります。

実習記録全般については実習記録の書き方も参考にしてください。